结核病是一种由结核杆菌感染引起的慢性传染病，可以侵入全身各脏器，表现为肺结核和肺外结核。目前已鉴定出的耐药结核菌有 1000 多种， 给抗结核药物治疗带来困难。此外， 由于抗结核治疗时间长且不宜随意调整治疗方案，因此，抗结核药物不良反应处理起来较复杂，需要医生与患者相互配合，做好全程监护与管理。

一线和二线治疗药物

　　针对敏感结核病和耐药结核病的治疗，抗结核药物分为一线治疗和二线治疗。

一线治疗药物 ：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福布汀、利福喷丁等。

二线治疗药物 ：左氧氟沙星、莫西沙星、链霉素、阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、环丝氨酸、丙硫异烟胺、特立齐酮、对氨基水杨酸、氯法齐明、利奈唑胺、贝达喹啉、德拉马尼等。

耐药结核菌通常会对一线治疗药物中的一种或多种药物存在耐药性， 此时就需联合使用二线治疗药物进行治疗。虽然二线治疗药物可治疗耐药结核病，但对于敏感结核菌的作用强度并不优于一线治疗药物，所以治疗敏感结核病仍应优先选用一线治疗药物。

结核杆菌存在潜伏期、活动期和静止期，因此在治疗时应遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。患者在治疗过程中出现药物不良反应，需要及时调整治疗方案，但在实际操作中遵守治疗原则并不是一件简单的事。抗结核治疗时，患者多数时间是在院外用药，对于用药后出现的副作用通常需要患者自己发现并评估。

常见不良反应的处理方法

下面介绍几种常见不良反应的评估和处理方法。

1. 尿酸升高

结核病患者在服药过程中出现尿酸升高的情况很常见。一线药物吡嗪酰胺会造成肾小管对尿酸盐的重吸收增加，使原本能排出体外的物质（包括尿酸）重新回到体液中，造成尿酸升高。尿酸升高后容易形成结晶，结晶停留在关节中形成痛风石，导致发生关节肿胀、疼痛等痛风症状。

有些患者虽然尿酸升高，但并无痛风症状，那是不是就没事了？这种想法是错误的。当尿酸≥ 480μmol/L 时应重视，而且有高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中、尿酸结石、肾功能不全等合并症的患者要及时就诊，请专科医生评估是否应使用降尿酸药物或调整抗结核治疗方案。

2. 皮肤变色

二线药物中的氯法齐明是红色小药丸，它会导致服药者皮肤变红或者变黑。不过，患者不必过于担心，这种改变不会一直持续下去。患者在停药后的几周至数月内，肤色会逐渐恢复正常。如果无法接受治疗时肤色变黑的现实，可以尝试减少光照，多食用含维生素 C 的水果、蔬菜等方法， 必要时去医院就诊，调整治疗方案。

3. 肝功能异常

在抗结核药物中，吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、乙胺丁醇等可造成肝功能转氨酶升高，甚至发生胆汁淤积、黄疸。若仅是丙氨酸氨基转移酶轻度升高，且无明显症状、无黄疸， 可密切观察，必要时可加用保肝药物。

然而，如果转氨酶指标持续升高， 且出现黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状，需停用可导致肝损伤的抗结核药物，并进行保肝治疗。尽管停药是减少药物性肝损伤的主要措施，但由于主要的抗结核药物都是通过肝脏代谢， 可引起肝损伤，因此，调整抗结核治疗方案应慎重。

4. 其他不良反应

使用异烟肼或左氧氟沙星后出现失眠症状，或失眠症状加重的患者， 应当予以重视，切勿自行服用镇定类药物或者辅助睡眠的药物。抗结核药物对正常细胞有一定的杀伤作用，如果治疗期间细胞的生长慢于衰亡，就会导致血细胞（包括红细胞、白细胞、血小板）数量减少。患者在抗结核治疗期间，有可能出现显著的血细胞下降。遇到此类情况时，患者可口服利可君、地榆升白胶囊、鲨肝醇等药物， 必要时还可输注红细胞和血小板。

优质蛋白质是合成白细胞的物质基础。日常饮食中，大家可以通过摄入食物来增加白细胞的数量，如多吃一些优质的蛋白质，包括新鲜的牛奶、鸡蛋等。同时还要多吃一些新鲜的水果、蔬菜，帮助补充各种维生素。

长期使用氨基糖甙类药物的患者， 如果听力受损，应及时就医，评估是否存在耳蜗或前庭功能异常。长期使用乙胺丁醇或利奈唑胺的患者，如果出现畏光、视物模糊等症状，要警惕视神经炎。长期使用异烟肼或利奈唑胺的患者，如果出现肢体麻木，可能存在周围神经炎。70 岁以上患者和伴有基础疾病的患者，要加强对治疗药物副作用的评估，及时调整治疗方案。

合理使用抗结核药物，应遵循“5个正确”原则：正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的途径、正确的给药时间和疗程。用药期间，患者应密切关注用药后的反应， 及时与医师或药师反馈，这是保持用药依从性的重要做法。

上海交通大学医学院附属第九人民医院药剂科 王彧杰 原永芳