文/金剑 上海九院药剂科 上海交通大学医学院附属第九人民医院药剂科副主任药师

　　原文刊于《科学生活》2017年4月刊

　　长久以来，合理用药都是临床急需解决又无法圆满解决的一大难题，这主要是因为合理用药虽然是医患共同期待的目标，但现实中却无客观、准确的评价标准，因此，在临床实践中能否合理用药则完全取决于医师的学识、经验和道德。如今，药物数量的激增，诊疗任务的繁重，临床医师很难有足够的时间去全面深入地了解每一种治疗药物，同时，复杂的临床情况，如患者的个体差异、病理生理的改变、心理因素及依从性等，无时不在干扰医师的治疗决策和用药效果，从而使得药物疗效下降，药品不良反应和药物滥用现象越来越多。因此，在明确诊断的前提下，详细了解患者的个体情况，做到安全、有效、经济、方便地选用药物，对提高药物疗效、减少药品不良反应、减轻患者经济负担、节约社会资源具有非常重要的现实意义。

　　临床用药不合理，主要表现为以下几个方面。

　　1.忽视循证医学证实的用药方法。为了追求用药的“新”与“贵”，临床上常忽视一些经循证医学证明有价值的用药方法，使其得不到充分应用。例如，急性心肌梗死患者选用?受体阻断药防止病情恶化，急性支气管哮喘患者选用吸入性糖皮质激素治疗，儿童急性腹泻时使用有效、安全、经济的口服补盐液以防失水等。

　　2.无明显用药指征时使用抗生素及激素类药物。据调查，国内抗生素的合理应用率不到40%。滥用抗生素的情况无处不在，主要表现为：（1）无细菌或抗生素敏感病原体感染的疾病（如发热未明的患者）或已明确为病毒感染而又无合并细菌感染的患者使用抗生素；（2）无感染指征的预防性应用抗生素，如外科病例几乎常规地把抗生素用于无菌手术前，甚至开始于手术前的好几天；（3）局部使用抗生素等。

　　3.应用药物种类过多或过杂。目前临床治疗中合并应用多种药物日益普遍，合并用药的目的应该是提高疗效、扩大治疗范围或减少不良反应。因此，合并用药不当，可使药效减弱、毒性增高或出现严重不良反应，甚至引起药源性死亡。例如，磺酰脲类降糖药与氯噻酮合用时，可使降血糖的效果降低。然而，临床上合并用药更常见的是药品不良反应的增加，据调查，合并应用药物的种类愈多，不良反应的发生率也愈高。

　　4.选药对患者缺乏安全性。医师选用药物时，不仅要考虑用药的适应症，同时也要注意药物的禁忌症及易引起不良反应的生理或病理因素等。例如，新生儿易发生药物性溶血性贫血，因而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药物；老年人因生理性肾功能减退，肾小球滤过率减少，连续反复应用氨基糖苷类或与第一代头孢菌素合用，则易发生听力损害及肾功能衰竭；妊娠妇女如选药不当可导致畸胎等。这些现象都是因年龄的不同或生理上发生变化的情况下选药不当导致的结果。病理状态下，特别肝、肾疾患时的选药问题更不容忽视。此外，患者的用药史、药物过敏史等，都是选药时必须注意的问题，否则将会引起药物的过敏反应或其他不良反应。

　　5.给药方案的不合理。给药方案是指给药途径、给药剂量和用药间隔时间的方案。许多医师认为，疾病一旦确诊，治疗用药只需“按章”执行而已，因此，“协定处方”等就应运而生。据了解，不合理用药产生的不良后果中，不合理的用药方案仍占重要比例。主要表现为以下几个方面。（1）药物配伍不合理，产生体外的药物相互作用，使药物产生理化性质的变化或疗效降低，如庆大霉素与青霉素类药物混合进行静脉滴注时，庆大霉素可被灭活。（2）剂量未个体化。患者的生理或病理状态不同，药物在体内的药动学参数可能发生变化，医师必须根据患者的情况来调整剂量或用药间隔时间，这对于治疗范围较窄的药物来说尤为重要，如地高辛、苯妥英钠等。否则，将会出现药理作用过强，甚至严重中毒。（3）忽视用药途径的药动学特征。不同的给药途径能使剂量相同的药物达到不同的血药浓度，甚至达到不同的治疗目的。例如，硫酸镁口服给药时，因为不吸收而仅作为容积性泻剂使用；但注射用药时，则可使神经-肌肉传导阻滞而具有抗惊厥效果。因此，给药途径的正确选择，对保证疗效是非常重要的。